胆管癌的手术治疗

肝门部胆管癌根治术是目前唯一能提高患者术后长期生存率的治疗手段。肝门部胆管癌的根治切除标准是整块切除肿瘤及其周围被侵犯的肝、血管、淋巴及神经等组织，切除标本病理全周切缘显微镜下无残存癌细胞，胆管无癌细胞边缘大于5mm，否则属姑息性切除。

对于累积肝动脉和门静脉的肝门部胆管癌，只要能够达到根治目的，仍然应该积极争取切除。保留肝侧的门静脉受累行局部切除后一定要进行重建，以保证肝功能恢复。有资料显示，肝叶和肝外胆管切除加受侵门静脉切除重建的疗效与门静脉未受侵而单纯行肝叶和肝外胆管切除的疗效接近。而肝动脉切除后是否需要重建尚存不同看法，有试验研究表明在肝动脉结扎阻断后，有1-2h短暂的血流中断期，第2小时动脉血供开始恢复，第12小时即能达到阻断前的血液压力。因而认为，单纯阻断肝动脉并不会对肝胆系统带来实质性的损伤。但亦有学者认为在联合肝叶切除的肝门部胆管癌的联合根治术中，由于肝门部的清扫和对肝脏的游离，肝脏周围的动脉交通支多被离断，此时切断肝动脉后交通支的重建与单纯肝动脉结扎或栓塞后肝门区侧支循环可以较快恢复完全不同，侧支循环很难建立，肝脏将要经历较长时间的动脉缺血期，因此肝损害程度较一般结扎和栓塞为重，术后出现严重并发症的情况将大为增加，而肝动脉重建后增加肝细胞的供血和供氧，同时保证了胆管周围血管丛结构，对肝细胞功能的恢复、防治胆肠吻合口漏有重要作用。我们的经验支持前一观点，肝动脉切断后不需要重建，在健侧肝动脉切断后早期肝功能有一定影响，但经过一段时间后可逐渐恢复正常。当然术中应尽可能保留肝动脉，除非影响到胆管癌的根治效果。

姑息手术

肝门部胆管癌早期胆管黏膜向胆管近侧浸润性生长，侵犯肝十二指肠韧带的神经、淋巴及血管，并沿神经周围间隙以“跳跃”形式转移，可侵及高位胆管和肝门组织，在肝门区如此狭小的空间里很难做到根治性切除，再加黄疸就诊者多属中晚期，故切除率低，根治性切除率更低，此时只能选择姑息治疗。姑息治疗的有效手段是建立胆道内引流或外引流通路，以达到解除梗阻的目的，主要包括胆肠吻合、胆道内支架、内镜置管、PTCD等。有文献报道，对不能切除的肝门部胆管癌如不行有效的胆道减压引流治疗，患者的平均生存期仅为3个月，死亡原因为胆道梗阻所致的胆管炎和肝功能衰竭，而非肿瘤扩散，这也说明积极的外科治疗的必要性和延长生命的可能性。姑息性胆汁内/外引流可以延长胆管癌患者生存时间（约6-12月），改善了生活质量。