胆管癌的转移途径

胆管癌的转移途径

约71.4%的胆管癌有直接浸润或转移，其中33.3%波及肝脏，33.3%波及所属淋巴结，17.5%为腹膜播散，由于胆管周围有血管，淋巴管网和神经丛包绕，胆管癌细胞可通过多通道沿胆管周围向肝内或肝外扩散，滞留，生长和繁殖，胆管癌的转移包括淋巴转移，血行转移，神经转移，浸润转移等，通过以上多种方式可转移至其他许多脏器，肝门部胆管癌细胞可经多通道沿胆管周围淋巴，血管和神经周围间隙，向肝内方向及十二指肠韧带内扩散和蔓延，但较少发生远处转移。

(1)淋巴转移：较常见，常转移至肝门部和胰周淋巴结，较少发生远处淋巴转移，以上段胆管癌淋巴结转移率较高，胆管在肝内与门静脉，肝动脉的分支包绕在Glisson鞘内，其中尚有丰富的神经纤维和淋巴，Glisson鞘外延至肝十二指肠韧带，其内存在更丰富的神经纤维，淋巴管，淋巴结及疏松结缔组织，而且胆管本身有丰富的黏膜下血管和淋巴管管网，近年来随着高位胆管癌切除术的发展，肝门的淋巴结引流得到重视，有人在27例肝门部淋巴结的解剖中，证明肝横沟后方门静脉之后存在淋巴结，粗大的引流淋巴管伴随着门静脉，且在胆囊淋巴结，胆总管淋巴结与肝动脉淋巴结之间有粗大的淋巴管相通。

淋巴转移为胆管癌最常见的转移途径，并且很早期就可能发生，有报道仅病理检验限于黏膜内的早期胆管癌便发生了区域淋巴结转移，胆管癌的淋巴结分组有：①胆囊管淋巴结;②胆总管周围淋巴结;③小网膜孔淋巴结;④胰十二指肠前，后淋巴结;⑤胰十二指肠后上淋巴结;⑥门静脉后淋巴结;⑦腹腔动脉旁淋巴结;⑧肝固有动脉淋巴结;⑨肝总动脉旁前，后组淋巴结;⑩肠系膜上动脉旁淋巴结，又分为肠系膜上动脉，胰十二指肠下动脉和结肠中动脉根部以及第一支空肠动脉根部4组淋巴结，总体看来，肝门部胆管癌淋巴结转移是沿肝动脉途径为主;中段胆管癌淋巴结转移广泛，除了侵犯胰后淋巴结外，还可累及肠系膜上动脉和主动脉旁淋巴结;远段胆管癌，转移的淋巴结多限于胰头周围。

(2)浸润转移：较为常见，胆管癌细胞沿胆管壁向上下及周围直接浸润是胆管癌转移的主要特征之一，上部胆管癌向邻近胆管的肝脏浸润，中部胆管癌向肝固有动脉和门静脉浸润，下部胆管癌向胰腺浸润，癌细胞多在胆管壁内弥漫性浸润性生长，且与胆管及周围结缔组织增生并存，使胆管癌浸润范围难以辨认，为手术中判断切除范围带来困难，此外，直接浸润的结果也导致胆管周围重要的毗邻结构如大血管，肝脏受侵，使手术切除范围受限而难以达到根治性切除，而癌组织残留是导致术后很快复发的主要原因之一，肝转移是上部胆管癌的主要转移方式，腹膜播散较少见。

(3)血行转移：可达全身，最常见为肺，达10%～25%，病理学研究表明，胆管癌标本中及周围发现血管受侵者达58.3%～77.5%，说明侵犯血管是胆管癌细胞常见的生物学现象，胆管癌肿瘤血管密度与癌肿的转移发生率明显相关，且随着肿瘤血管密度的增加而转移发生率也升高，提示肿瘤血管生成在胆管癌浸润和转移中发挥重要的作用，临床观察到胆管癌常常发生淋巴系统转移，事实上肿瘤血管生成和血管侵犯与淋巴转移密切相关，因此，在胆管癌浸润和转移发生过程中，肿瘤血管生成和血管侵犯是基本的环节。

(4)沿神经蔓延：神经侵犯发生率可达33.3%～83.4%，故临床上以黄疸和疼痛为多见症状，支配肝外胆道的迷走神经和交感神经在肝十二指肠韧带上组成肝前神经丛和肝后神经丛，包绕神经纤维有一外膜完整，连续的间隙，称为神经周围间隙(perineural space)，以往多认为，神经周围间隙是淋巴系统的组成部分，但后来通过光镜和电镜观察证明，神经周围间隙是一个独立的系统，与淋巴系统无任何关系，肿瘤细胞通过神经周围间隙可向近端或远端方向转移，统计表明，神经周围间隙癌细胞浸润与肝及肝十二指肠韧带结缔组织转移明显相关，提示某些病例肝脏，肝十二指肠韧带及周围结缔组织的癌转移可能是通过神经周围间隙癌细胞扩散而实现的，因此，神经周围间隙浸润应当是判断胆管癌预后的重要因素。